DIARIODIMALEBOLGE: SALUTE : PNRR E LEGGE DI BILANCIO

Il 25 aprile 2021 il Governo ha trasmesso al Parlamento il testo del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

Il via libera del Parlamento sul Recovery plan è arrivato il 27 aprile 2021. I voti a favore alla Camera sono stati 442, 19 contrari e 51 astenuti, a palazzo Madama la risoluzione di maggioranza è passata con 224 voti a favore, 16 contrari e 21 astenuti.

Ricordiamo che il Piano è parte del programma Next Generation EU (NGEU) da 750 miliardi di euro concordato dall’Unione Europea per fronteggiare la crisi della pandemia.

Nello specifico il Piano italiano prevede investimenti di 191,5 miliardi di euro, finanziati attraverso il Dispositivo per la Ripresa e la Resilienza, lo strumento principale del NGEU. Ma va specificato che sono previsti ulteriori 30,6 miliardi che fanno parte di un Fondo complementare, finanziato attraverso lo scostamento pluriennale di bilancio approvato nel Consiglio dei ministri del 15 aprile 2021.

Si parla di una cifra totale di investimenti pari a 222,1 miliardi di euro.

Il 27% del Piano, articolato in sei missioni, è dedicato alla digitalizzazione, il 40% agli investimenti per il contrasto al cambiamento climatico, e più del 10% alla coesione sociale.

Tra gli obiettivi da raggiungere vi è quello di ristrutturare gli edifici pubblici e privati, migliorandone l’efficienza energetica attraverso l’isolamento termico, gli impianti di riscaldamento e raffreddamento e l’autoproduzione di elettricità, nonché il monitoraggio dei consumi da parte degli utenti. Il traguardo fissato dall’UE è quello di raddoppiare il tasso di efficientamento degli edifici entro il 2025.

Un obiettivo controverso che dalla data di presentazione del Pnrr a oggi ha suscitato molte discussioni, polemiche, modifiche rispetto alla normativa inziale .

Specialmente il cosiddetto Superbonus, una misura che, come si legge inizialmente nel documento PNRR, si intendeva estendere dal 2021 al 2023 (al 30 giugno 2023 per gli interventi effettuati dagli IACP, a condizione almeno il 60% dei lavori siano stati effettuati alla fine del 2022; al 31 dicembre 2022 per gli interventi effettuati dai condomini , a condizione che almeno il 60% dei lavori sia stato effettuato entro il 30 giugno precedente).

l Superbonus è l’agevolazione fiscale disciplinata dall’articolo 119 del decreto legge n. 34/2020 (decreto Rilancio), che consiste in una detrazione del 110% delle spese sostenute a partire dal 1 luglio 2020 per la realizzazione di specifici interventi finalizzati all’efficienza energetica e al consolidamento statico o alla riduzione del rischio sismico degli edifici. Tra gli interventi agevolati rientra anche l’installazione di impianti fotovoltaici e delle infrastrutture per la ricarica di veicoli elettrici negli edifici.

L’agevolazione si affianca alle detrazioni, già in vigore da molti anni, spettanti per gli interventi di riqualificazione energetica degli edifici (ecobonus) e per quelli di recupero del patrimonio edilizio, inclusi quelli antisismici (sismabonus), attualmente disciplinate, rispettivamente, dagli articoli 14 e 16 del decreto legge n. 63/2013.

La legge di bilancio 2022 ha prorogato l’agevolazione, prevedendo scadenze diverse in funzione dei soggetti che sostengono le spese ammesse.

In particolare, il Superbonus spetta:

fino al 31 dicembre 2025, nelle seguenti misure

110% per le spese sostenute fino al 31 dicembre 2023
70% per le spese sostenute nel 2024
65% per le spese sostenute nel 2025

per i condomini e le persone fisiche, al di fuori dell’esercizio di attività di impresa, arte e professione, per gli interventi su edifici composti da due a 4 unità immobiliari distintamente accatastate, anche se posseduti da un unico proprietario o in comproprietà da più persone fisiche.

Sono compresi gli interventi effettuati dalle persone fisiche sulle singole unità immobiliari all’interno dello stesso condominio o dello stesso edificio, nonché quelli effettuati su edifici oggetto di demolizione e ricostruzione.

La detrazione va ripartita in quattro quote annuali di pari importo.

Stessa data di scadenza anche per gli interventi effettuati dalle Onlus (Organizzazioni non lucrative di utilità sociale), dalle organizzazioni di volontariato e dalle associazioni di promozione sociale iscritte negli appositi registri.

fino al 31 dicembre 2022 (con detrazione al 110%), per gli interventi effettuati da persone fisiche sugli edifici unifamiliari, a condizione che al 30 settembre 2022 siano stati effettuati lavori per almeno il 30% dell'intervento complessivo
fino al 31 dicembre 2023 (con detrazione al 110%), per gli interventi effettuati dagli Iacp (ed enti con le stesse finalità sociali) su immobili, di proprietà o gestiti per conto dei comuni, adibiti a edilizia residenziale pubblica, a condizione che al 30 giugno 2023 siano stati eseguiti lavori per almeno il 60% dell'intervento complessivo. Stessa scadenza anche per le cooperative di abitazione a proprietà indivisa per interventi su immobili assegnati in godimento ai propri soci.

In alternativa alla detrazione, si può beneficiare del Superbonus mediante una delle modalità previste dall’articolo 121 del decreto legge n. 34/2020. In pratica, è possibile optare per un contributo anticipato sotto forma di sconto praticato dai fornitori dei beni o servizi o per la cessione del credito corrispondente alla detrazione spettante. Tale scelta dovrà essere comunicata all’Agenzia delle entrate, utilizzando il modello allegato al provvedimento del Direttore dell’Agenzia delle entrate del 3 febbraio 2022.

In realtà già il governo Draghi aveva espresso perplessità in merito non solo all'onere per lo Strato di questa agevolazione al contribuente ma per il pacchetto di frodi messe in atto.

“Se del bonus facciate credo che basti ricordare il numero delle frodi (altri 3,2 miliardi scoperti proprio ieri), penso che non vada negato che il superbonus abbia rappresentato, in una precisa fase storica, un impulso alla ripresa e al lavoro. Non si può dimenticare però che i crediti d'imposta generati, per 120 miliardi di euro, sono debito - lo sottolineo - che lo Stato dovrà pagare nei prossimi anni; sono a carico del bilancio dello Stato (che non è il Ministro o il Governo, ma sono 59 milioni di italiani), per stimolare interventi che, a conti fatti, vanno a interessare meno del 5 per cento del patrimonio immobiliare esistente. Per noi il successo è riuscire a fare molto con poco, non riuscire a fare poco con molto”. Queste le parole del Ministro dell'Economia e delle Finanze, Giancarlo Giorgetti, il risposta all'interrogazione (3-00304) illustrata giovedì 24 marzo 2023 dal sen. Manca (PD) sugli strumenti di finanziamento degli interventi di riqualificazione energetica del patrimonio edilizio.

Il Ministro Giorgetti è stato chiaro affermando che il superbonus al 110 per cento abbia rappresentato una misura straordinaria di rilancio dell'economia in una precisa fase storica, i crediti di imposta generati sono debito a carico dello Stato.

Benché ISTAT ed Eurostat abbiano più volte ricordato che i crediti fiscali (sia pagabili che non pagabili) non incidono sul debito pubblico ma solo sul deficit, rappresentando delle minori entrate per lo Stato, continuano le dichiarazioni del Governo su un presunto aumento del debito pubblico che, come ricordato sia dal Ministro Giorgetti che dalla Presidente del Consiglio dei Ministri Giorgia Meloni, sarebbe a carico di tutti gli italiani per 2.000 euro cadauno.

La situazione attuale è che a seguito delle ultime modifiche da partre del governo Meloni ci sono crediti incagliati iol ministro Giorgiuetti ha affermato : “ “La decisione che il Governo ha preso il 16 febbraio prevede comunque la disciplina transitoria, che consentirà di continuare a esercitare le opzioni di sconto e cessione per tutti gli interventi per i quali risultano già presentate le richieste di titolo edilizio abilitativo, proprio per tutelare il principio di legittimo affidamento di chi, pur non essendo magari ancora partito con i lavori, si trovava la data di blocco già in una fase avanzata di progettazione degli interventi. I cosiddetti esodati esistevano già a quella data, non li ha certo creati il decreto-legge adottato da questo Governo, ma i decreti assunti in precedenza”.

Il PNRR, anche detto Recovery fund, è principalmente suddiviso in sei macro aree tematiche che rappresentano gli obbiettivi d’intervento. Di seguito una panoramica dei fondi destinati a ciascuna missione così come riportato dal documento del Governo “Composizione del PNRR per missioni e componenti (miliardi di euro)”.

L’insieme delle manovre che andranno attuate saranno sostenute da un totale di risorse allocate pari a 210 miliardi di euro. A loro volta questi fondi verranno suddivisi in:

144,2 miliardi per finanziare “nuovo progetti”;

65,7 miliardi per “progetti in essere“, che verranno significativamente accelerati sia in termini temporali che di realizzazione.

Le sei macro aree che rappresentano le “missioni” del piano

I fondi (PNRR+ fondo complementare) per ciascuna missione sono:

digitalizzazione, innovazione, competitività e cultura, 49,27 miliardi;
rivoluzione verde e transizione ecologica, 68,65 miliardi;
infrastrutture per la mobilità sostenibile, 31,46 miliardi;
istruzione e ricerca 31,88 miliardi;
inclusione e coesione, 22,37 miliardi;
salute, 18,51 miliardi.

La prima legge di bilancio dopo lo tsunami del Covid lascia la Sanità praticamente a bocca asciutta. La manovra mette sul piatto due miliardi in più per le cure degli italiani per il 2023, ma la gran parte delle risorse (1,4 miliardi di euro) saranno destinati a coprire le spese per le bollette e il caro energia degli ospedali mentre il resto dei fondi non coprirà nemmeno l'aumento dei costi dovuti all'inflazione. L’unico segnale lanciato al personale sanitario stremato dopo oltre due anni di pandemia sono i soldi in più per le buste paga di medici e infermieri che lavorano nei Pronto soccorso, ma questi aumenti i sanitari non li vedranno prima del 2024.(1)

Scrive Alberto Orioli su Il Sole 24 Ore :«La sanità pubblica continua a rimanere fuori dalle priorità del Paese - avverte Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione Gimbe - nonostante le enormi criticità esplose con la pandemia. Infatti, se nei momenti più bui tutte le forze politiche convergevano sulla necessità di rilanciare il Ssn, con la fine dell'emergenza la sanità è “rientrata nei ranghi”, come dimostrato prima dalla scarsa attenzione nei programmi elettorali, poi dall'assenza di un piano di Governo per la sanità pubblica e, da ultimo, dal mancato incremento del finanziamento nella Legge di Bilancio 2023 presentata dall'Esecutivo: ovvero, nessun ulteriore investimento per la salute delle persone».

Il problema dell’approvvigionamento di alcuni farmaci è cresciuto in tutta l’Unione «a causa della riduzione della produzione dovuta alla pandemia di Covid-19, alla crisi energetica, alla guerra in Ucraina e alla riduzione del processo produttivo nei Paesi in cui si trovano le materie prime», si spiega nella lettera inviata dal governo greco a Bruxelles. Nelle ultime settimane sono state registrate nelle farmacie significative di prodotti da banco, come gli sciroppi antipiretici e quelli per la tosse ma anche antibiotici e farmaci per inalazione che interessano soprattutto i bambini. Tra gli interventi annunciati dopo un consulto con l’Agenzia greca per i prodotti farmaceutici (Eof) è previsto l’aumento dei prezzi di alcuni medicinali molto economici, in modo che possano essere promossi sul mercato greco e non, come avverrebbe, su quello internazionale dove invece vengono venduti a prezzi più alti.

La missione "Salute" del PNRR rappresenta una sfida importantissima per il futuro del SSN. Una missione che avrà tra gli altri obiettivi quello di rafforzare la prevenzione e i servizi sanitari sul territorio, modernizzare e digitalizzare il sistema sanitario e garantire equità di accesso alle cure, senza dimenticare la ricerca e gli investimenti nel mondo della scienza.
Durante l'Healthcare Summit verrà quindi fatta un'analisi precisa e puntuale su come cambia la sanità italiana grazie a PNRR e legge di bilancio

La gran parte delle risorse coprirà le spese per il caro energia degli ospedali mentre il resto dei fondi non coprirà nemmeno l’aumento dei costi dovuti all’inflazione(2)

«La sanità pubblica continua a rimanere fuori dalle priorità del Paese - avverte Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione Gimbe - nonostante le enormi criticità esplose con la pandemia. Infatti, se nei momenti più bui tutte le forze politiche convergevano sulla necessità di rilanciare il Ssn, con la fine dell'emergenza la sanità è “rientrata nei ranghi”, come dimostrato prima dalla scarsa attenzione nei programmi elettorali, poi dall'assenza di un piano di Governo per la sanità pubblica e, da ultimo, dal mancato incremento del finanziamento nella Legge di Bilancio 2023 presentata dall'Esecutivo: ovvero, nessun ulteriore investimento per la salute delle persone».

La manovra di bilancio stanzia due miliardi in più per il 2023. Questo significa che il Fondo sanitario nazionale - quello che distribuisce le risorse alle Regioni per pagare le cure agli italiani - salirà il prossimo anno a 128 miliardi di euro. Un mini aumento che non vale neanche il 2% del Fondo stesso con l’aggravante che lo stesso aumento sarà assorbito in gran parte dal caro bollette degli ospedali che certo non possono spegnere la luce o i macchinari che hanno in corsia: dei due miliardi in più stanziati dalla legge di bilancio, infatti. una fetta importante di 1,4 miliardi «è destinata a contribuire a far fronte ai maggiori costi determinati dall'aumento dei prezzi delle fonti energetiche».

Il nuovo ministro della Salute Orazio Schillaci aveva promesso subito di voler gratificare il personale sanitario dopo due anni di pandemia.I soldi in più saranno assegnati - si legge nella bozza della manovra - «nell’ambito dei rispettivi contratti collettivi di lavoro, nei limiti degli importi annui lordi di 60 milioni di euro per la dirigenza medica e di 140 milioni di euro per il personale del comparto sanità in ragione dell’effettiva presenza in servizio, con decorrenza dal 1° gennaio 2024». I E questo primo segnale arriva in manovra dove è previsto il potenziamento dell’indennità (a valere sulle risorse del Fondo sanitario nazionale) per medici e infermieri che lavorano nei pronto soccorso. In pista ci sono 200 milioni per far lievitare le buste paga, ma gli aumenti ci saranno però soltanto dal 2024.

Il secondo capitolo della missione salute Nel PNRRidentifica una misura di “aggiornamento tecnologico e digitale”. Due degli investimenti inclusi in questa misura riguardano proprio le infrastrutture materiali e le dotazioni tecnologiche.

Le dotazioni tecnologiche sanitarie sono in sovrannumero (160% rispetto alla media europea pro capite – fonte: Corte dei Conti 2017), obsolete (79% di indice di obsolescenza nel 2017 – fonte: Cergas, Rapporto OASI 2019, cap.13), sottoutilizzate (1,4 differenza nel numero di esami orari in Emilia-Romagna tra la Risonanza Magnetica più utilizzata e quella meno utilizzata – Fonte: Ministero della Salute 2017). I piani regionali di rinnovamento della dotazione tecnologica non devono limitarsi alla mera sostituzione di ciò che è obsoleto ma occorre introdurre macchinare nuovi e innovativi, riducendone il numero e aumentandone l’utilizzo medio.

Per quanto riguarda la rete ospedaliera, il PNRR parla di ospedali “sicuri e sostenibili”, concentrando gli interventi sugli adeguamenti delle strutture dal punto di vista antisismico. Eppure, la rete ospedaliera necessita di ulteriori interventi, di natura trasformativa, diversi a seconda del dimensionamento degli stabilimenti. Per quanto riguarda gli ospedali di piccole dimensioni, nel 2017 la rete ospedaliera italiana contava 170 ospedali poli-specialistici per acuti che, pur non essendo in aree “disagiate”, avevano un bacino di utenza minore di 80.000 abitanti e meno di 20.000 accessi annui appropriati al Pronto Soccorso (fonte: Cergas, Rapporto OASI 2020, cap.9).

All’interno del primo capitolo della missione salute, il PNRR riporta che entro la metà del 2022 sarà predisposto un “nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico, in linea con l’approccio “One-Health”. L’urgenza di questa riforma deriva da un certo disallineamento tra il carico di malattia prevenibile per ogni fattore di rischio e l’effettiva offerta di attività di prevenzione per gli stessi rischi. In effetti, le risorse dedicate agli stili di vita insalubri (fumo, cattiva alimentazione, eccesso di alcolici, vita sedentaria,…) sono drasticamente inferiori a quelle impiegate nella vigilanza ambientale, lavorativa e alimentare, che determinano un minore impatto sugli esiti di salute dei cittadini. In sostanza, i Dipartimenti di Prevenzione si concentrano sulla vigilanza e prevenzione individuale, lasciando spesso in secondo piano le determinanti di salute e le interdipendenze tra salute e le altre politiche pubbliche. A questa incoerenza di fondo si aggiunge anche una sostenuta eterogeneità interregionale in termini di architettura istituzionale, dotazioni, sistemi operativi e risultati conseguiti. L’eterogeneità si estende anche alla dotazione di risorse umane, con quantità e competenze estremamente difformi e dipendenti più da allocazioni storiche che da scelte agite. Se consideriamo, ad esempio, la copertura degli screening tumorali per mammella, cervice uterina e colon retto, troveremmo un’ampia variabilità, tra alcune regioni con copertura completa ad altre in cui soltanto un cittadino eleggibile su tre ha sostenuto questi esami.(3)

I servizi sanitari territoriali, e la medicina di base in particolare, sono in profonda crisi da molti anni, finendo anche per essere additati come il capro espiatorio della pandemia. Viene loro imputato di non essersi adeguati ai cambiamenti della società, della tecnologia sanitaria e dell’informazione, continuando ad operare secondo un modello organizzativo e culturale novecentesco: quello del medico libero professionista singolo. Leggi e progetti di riforma non sono mancati nell’ultimo venti-trentennio, ma sono rimasti al palo. Le Case della salute, proposte dalla ministra Turco nel 2007, sono state sperimentate solo in 10 regioni. Le UCCP (Unità complesse di cure primarie) introdotte dal ministro Balduzzi nel 2012, non sono decollate, sia perché legiferate “a invarianza di spesa”, sia per l’ostilità dei sindacati medici, sia per la subalternità dello Stato e delle Regioni nel sottoscrivere l'accordo collettivo nazionale (ACN), che regola i rapporti tra il SSN e i medici di medicina generale (MMG) prestatori di “lavoro autonomo, continuativo e coordinato”.

Sono stati inseriti nel PNRR 2 miliardi di investimenti nelle Case di comunità (CdC), in cui dovrebbero operare medici generalisti, pediatri, specialisti ambulatoriali, infermieri, riabilitatori e altri professionisti sanitari, definiti i modelli a “perno e raggi” (hub & spoke) con tanto di standard per 1000 abitanti, senza aver prima verificato il realismo della proposta: i MMG saranno obbligati ad operare in questi centri, lasciando i propri ambulatori, su cui hanno investito, oppure le CdC rimarranno semi-deserte? Prossimità e comunità (case, ospedali, farmacie, infermieri di comunità) sono divenute il mantra di questi tempi, ma rischiano di essere pura poesia, se non si guarda realisticamente a ciò che è permesso fare, ai sensi della convenzione. Perché è la convenzione sottoscritta tra lo Stato e i MMG che fa fede, ben al di là delle leggi. Evitanfo anche proposte ireealistiche come il passaggio al rapporto di dipendenza di tutti i medici convenzionati i, che non sarebbe accettato sul piano culturale, politico e sindacale – almeno per il presente – oltre che risultare ingestibile sul piano operativo. Non è il tempo di proporre grandi stravolgimenti, perché basterebbero piccole norme per avviare da subito grandi cambiamenti, come si propone nella conclusione.

Il 24 Giugno 2021 Franco Pesaresi scriveva “Fra le altre cose, il Piano Nazionale di Ripresa e resilienza (PNRR) si pone l’obiettivo del potenziamento dell’offerta dell’assistenza territoriale attraverso lo sviluppo degli Ospedali di Comunità o Struttura per le Cure intermedie (SCI), una struttura residenziale sanitaria della rete territoriale a ricovero breve e destinata a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata.

Tale struttura, la cui dimensione viene prevista in 20 posti letto (fino ad un massimo di 40 posti letto) e a gestione prevalentemente infermieristica, contribuisce ad una maggiore appropriatezza delle cure determinando una riduzione di accessi impropri ai servizi sanitari come ad esempio quelli al pronto soccorso o ad altre strutture di ricovero ospedaliero o il ricorso ad altre prestazioni specialistiche.

L’Ospedale di Comunità potrà anche facilitare la transizione dei pazienti dalle strutture ospedaliere per acuti al proprio domicilio, consentendo alle famiglie di avere il tempo necessario per adeguare l’ambiente domestico e renderlo più adatto alle esigenze di cura dei pazienti.

https://welforum.it/il-punto/verso-un-welfare-piu-forte-ma-davvero-coeso-e-comunitario/gli-ospedali-di-comunita-nel-pnrr/